1. 寿命を延ばすことが可能ならば、何歳くらいまで生きてみたい？

• 100歳くらい
• 150歳くらい
• 300歳くらい
• 300歳以上

2. 何かが気になって、物事が手につかなくなることが、よくある？

• 非常によくある
• よくある
• あまりない
• まったくない

3. あなたは、積極的に身体を動かすほうだと思う？

• 強くそう思う
• そう思う
• あまりそう思わない
• まったくそう思わない

4. 病院などの予約をしていながら、行くのを忘れてしまった経験、あなたにはある？

• 何度もある
• 二～三回ある
• 一度だけある
• 一度もない

5. あなたは、怪談が苦手なほうだと思う？

• 強くそう思う
• そう思う
• あまりそう思わない
• まったくそう思わない

6. 子供の頃、「家出をしたい」と思ったことがある？

• 何度もある
• 二～三回ある
• 一度だけある
• 一度もない

7. 夢の中のできごとと、実際のできごとが、ごっちゃになってしまったことがある？

• 何度もある
• 二～三回ある
• 一度だけある
• 一度もない

8. あなたは、乗り物に長時間乗っていられるほうだと思う？

• 強くそう思う
• そう思う
• あまりそう思わない
• まったくそう思わない

9. 「派手なスポーツ」というと、あなたは何を思い浮かべやすい？

• サッカー
• モータースポーツ
• ラグビー
• 野球

10. あなたは、他人の名前を忘れてしまいやすいほうだと思う？

• 強くそう思う
• そう思う
• あまりそう思わない
• まったくそう思わない