1. 外出先から帰っても、ほとんどウガイをしない

• Yes
• No

2. 不規則な生活になりがちである

• Yes
• No

3. ファーストフードが好き

• Yes
• No

4. 理由が思い当たらない「じんましん」の経験がある

• Yes
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5. 幹線道路の近くに住んでいる

• Yes
• No

6. スギ、ブタクサ、イネ、ヒノキ、ハンノキ、ヨモギなど、花粉が飛ぶ森林や原っぱのそばに住んでいる

• Yes
• No

7. 部屋の片づけを定期的にしていない（ホコリっぽい）

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8. 肌荒れ、乾燥が気になる

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9. ぜんそく、もしくはアレルギー性の鼻炎である

• Yes
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10. 金属や食事のアレルギーがある

• Yes
• No

11. 特定の時期に涙が止まらなくなることがある

• Yes
• No

12. 家族に花粉症になった人がいる

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13. 特定の時期に風邪でもないのに、サラっとした鼻水が出る

• Yes
• No

14. 特定の時期に風邪でもないのに、くしゃみが止まらないことがある

• Yes
• No

15. 目のかゆみや鼻水で何も手につかないことがある

• Yes
• No